Микроциркуляция кожи

[Тея]

УЛ У Ч Ш Е Н И Е М И К Р О Ц И Р К УЛ Я Ц И И КО Ж И К А К Ч А С Т Ь Э С Т Е Т И Ч Е С К О Й КО Р Р Е К Ц И И В Н Е Ш Н И Х ПР О Я В Л Е Н И Й С Т А Р Е Н И Я

Т. Орасмяэ, Е. Глаголева

Meder Beauty, Франция, Валлекс М, Санкт-Петербург

 

Рассмотрены различные типы нарушения микроциркуляции, от которых зависят внешние проявления процессов старения (мелкоморщинистый, деформационный, поздний, мимический типы). Предлагаются методы терапии, направленные на восстановление функционирования капиллярного русла, что должно снижать выраженность возрастных проявлений, а также замедлять процессы старения.

В настоящее время расширяется спектр методов коррекции, направленных на внешние проявления старения кожи. Регулярно проводятся конференции, рассматривающие проблемы эстетической медицины, в частности внешние проявления старения. Как правило, большинство докладов посвящено разным способам борьбы с такими признаками старения, как морщины, утрата эластичности кожи, изменение пигментации.

Однако, несмотря на все старания косметологов, наши пациенты не стали выглядеть принципиально моложе. Более того, иногда возникает впечатление, что коррекция формальных признаков старения приводит к формированию маскообразного лица, неестественному виду кожи, искусственной одутловатости и другим отталкивающим явлениям. Такого рода осложнения связаны, возможно, не столько с несовершенством методов современной эстетической медицины, сколько с физиологической необоснованностью применения некоторых технологий без адекватной подготовки тканей лица и шеи.

Зачастую коррекция морщин проводится в день обращения пациента без достаточного изучения его анамнеза, то же можно сказать и о решении других проблем, например о выполнении многочисленных инъекционных методик (контурная пластика с использованием филлеров или инъекции ботулотоксина). Вне поля зрения специалиста при этом остается непосредственно патогенетический механизм формирования эстетического дефекта, а ведь именно особенности патогенеза должны определять тактику коррекции, конечно, если цель доктора достигнуть стабильных и долгосрочных результатов, а не только сиюминутного эффекта, чтобы удовлетворить пациента.

Важнейшим звеном патогенеза развития возрастных эстетических дефектов кожи являются нарушения микроциркуляции, практически неизбежные для большинства пациентов. При некотором внешнем сходстве проявлений, гистологические и физиологические изменения резко отличаются, что позволяет выявить определенные закономерности. Впоследствии именно они будут определять индивидуальную терапевтическую тактику.

Физиологическое поступление питательных веществ в кожу и нормальное протекание процессов микроциркуляции возможно лишь при адекватном функционировании микроциркуляторного русла. В норме микроциркуляция обеспечивается артериолярным сосудистым сплетением (субпапиллярное располагается на границе сосочкового и сетчатого слоев дермы и субдермальное – на границе дермы и подкожной жировой клетчатки) и венулярным сосудистым сплетением поверхностным и глубоким. Терморегуляция обеспечивается более глубоко расположенными сосудами: преимущественно – подкожными артериальными и более крупными венозными сплетениями [1].

Повреждающее воздействие на сосудистую стенку могут оказывать экзогенные и эндогенные факторы, а именно:

• гормональные и нейрогенные факторы;

• резкие колебания высоких и низких температур;

• механические повреждения кожи;

• болезни органов пищеварения;

• ультрафиолетовое (УФ) облучение.

Так, на состояние тонуса сосудов микроциркуляторного русла значительно влияют гормональные и нейрогенные факторы. Эстрогены оказывают влияние на симпатическую нервную систему, воздействуя на 2-адренорецепторы, что приводит к вазоспастическим реакциям. С определенного возраста в женском организме происходит снижение выработки эстрогенов и прогестеронов, что часто сопровождается ощущением жара, временной, иногда долго не проходящей гиперемией лица.

Известно, что кровоток в коже лица у женщин ниже, чем у мужчин, однако эти различия наблюдаются лишь до 50-летнего возраста. После указанного возраста кровоток в коже лица у женщин выше, что обусловливает высокую частоту стойкой эритемы лица (второстепенный признак старения кожи). Вазоспастические

заболевания и реакции (феномен Рейно) более характерны для женщин и чаще встречаются в репродуктивном возрасте. Во время беременности нередко наблюдается снижение вазоспастической готовности сосудов кожи лица. Микроциркуляция в коже лица варьирует на протяжении менструального цикла [2].

На состояние сосудов оказывает влияние холод, причем на снижение температуры они с целью уменьшения теплоотдачи сразу реагируют резким вазоспазмом. При этом включаются тонкие механизмы вегетативной регуляции, затем наступает компенсаторное расширение сосудов.

Вегетативная нервная система влияет на микроциркуляторное русло как прямо, так и опосредованно. В норме сосудосуживающий эффект оказывает норадреналин, действующий на α-1-адренорецепторы; сосудорасширяющий – адреналин, действующий на β-2-адренорецепторы гладкомышечных клеток

артериол. Выработка ацетилхолина сопровождается расширением сосуда и увеличением в нем скорости кровотока (за счет стимуляции выработки NO через М-рецепторы).

Такой сосудистый ответ получил название эндотелийзависимой дилатации. Так же выделяют механизм эндотелийзависимой вазоконстрикции, связанный с синтезом в эндотелии эндотелина-1 и 20-НЕТЕ.

Одной из причин нарушения регионального кровоснабжения и микроциркуляции является эндотелиальная дисфункция, которая может приводить к спазму сосудов, усиленному тромбообразованию и усиленной адгезии лейкоцитов к эндотелию [5].

Вегетативные дисфункции способствуют нарушению гомеостаза и адаптации организма к разнообразным влияниям внешней среды. В результате этих процессов нарушается структура кожи, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, снижаются барьерные функции эпидермиса и создаются условия для развития воспаления в коже. Таков механизм развития многих клинических симптомов предрозацеа и розацеа [3].

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) опосредованно могут влиять на здоровье сосудов. Раздражение со слизистой оболочки ЖКТ передается по ветвям блуждающего нерва в его ядра, затем возбуждение распространяется на ядра тройничного нерва и по ветвям последнего поступает в центральную зону лица, вызывая расширение сосудов. Согласно данным недавно проведенных исследований, Helycobacter pylori, персистирующая в слизистой желудка, способствует нарушению нейрохимических регуляторных механизмов, что приводит к расширению сосудов [12].

Доказано, что 50% УФА-лучей проникают в кожу до сосочкового и сетчатого слоев. Они повреждают эндотелиоциты кровеносных сосудов и базальную мембрану лимфатических микрососудов кожи, что приводит к нарушению оттока крови [3].

В результате неблагоприятных воздействий окружающей среды и нарушений внутренних механизмов регуляции растет число пациентов с нарушениями микроциркуляции кожи, которые обращаются за помощью по мере развития косметических дефектов.

Нельзя обойти вниманием также феномен чувствительной кожи, тесно связанный с нарушениями функционирования микроциркуляторного русла и изменением темпа и характеристик естественного старения кожи.

Так, эритема, возникающая при чувствительной коже, является результатом расширения и усиления проницаемости мелких кровеносных сосудов в области сосочкового слоя дермы. Важна также роль медиаторов воспаления в развитии чувствительности: ТНФα, интерлейкина I, простагландина Е2, лейкотриена В4 и др. При эритеме зарегистрирована гиперэкспрессия кератиноцитами фактора роста – сосудистого эндотелиального фактора роста (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF), который взаимодействует с рецепторами на поверхности эндотелиоцитов кровеносных сосудов, вследствие чего развивается ангиогенез. VEGF увеличивает сосудистую проницаемость, а также стимулирует синтез коллагеназ, способных разрушать волокнистые структуры дермы, освобождая место для роста вновь образованных сосудов. Действие VEGF изучено при нормальных состояниях (эмбриогенез, менструальный цикл, заживление ран, чувствительная кожа и др.), а также при ряде заболеваний (розацеа, геморрагическая телеангиэктазия, некоторые виды сосудистых опухолей и др.) [3].

По современным представлениям, нарушения микроциркуляции обязательно приводят к развитию воспалительных, дистрофических и инволюционных процессов, вызывая негативные изменения функций и структуры клеток [4].

В исследовании принимали участие 135 пациенток в возрасте 35–60 лет с инволюционными изменениями кожи. Спастический тип нарушения микроциркуляции был преимущественно у пациенток с мелкоморщинистым типом среднего старения (1-я группа); изменения в системе микроциркуляции наблюдались на уровне артериол и венул: увеличение тонуса артериол и наличие застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла, что выражалось в снижении

показателя микроциркуляции. Среди пациенток с деформационным типом среднего старения (2-я группа) преобладал атонический тип микроциркуляции, при котором изменения в основном выявлялись на уровне артериол и капилляров: снижение тонуса артериол, увеличение объема крови в артериолах и наличие застойных явлений в резистивных и нутритивных сосудах микроциркуляторного русла; показатель микроциркуляции был почти в 2 раза больше по сравнению с

таковым при мелкоморщинистом типе старения (р

В ходе исследования был сделан важный для практического применения вывод: именно особенности нарушения процессов микроциркуляции определяют тип старения кожи, а выраженность и скорость развития нарушений, очевидно, сказываются на выраженности и скорости развития старения кожи пациентов. Таким образом, формирование морщин, гравитационных изменений лица, ухудшение барьерных функций кожи тесно связано с нарушениями функционирования

микроциркуляторного русла. Терапевтические усилия должны быть направлены на восстановление функционирования капиллярного русла, что должно приводить и к улучшению общей картины, уменьшению выраженности проявлений старения кожи, а также к замедлению процессов старения.

Как известно, в процессе старения происходит уменьшение общего количества капилляров [13]. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, с возрастом также снижаются некоторые показатели микроциркуляции, что можно объяснить увеличением с возрастом доли функционирующих капилляров из их общего пула, за счет чего поддерживается постоянство кровоснабжения кожи. Платой за такой механизм поддержания гомеостаза могло бы служить снижение резервных возможностей микроциркуляторного русла. Однако во всех возрастных группах происходило одинаковое 3,5–4-кратное увеличение показателей микроциркуляции после декомпрессии. Это указывает на сохранение в процессе старения резервных возможностей микроциркуляторного русла кожи за счет избыточности закрытых (нефункционирующих) капилляров [6].

Таким образом, полное восстановление микроциркуляции, следовательно, и полноценное питание тканей возможны в любом возрасте. А значит, и применение терапии, направленной на коррекцию нарушений микроциркуляции, оправданно у пациентов разных возрастов, в том числе при наличии выраженных морщин и других признаков старения. Более того, именно лечение нарушений микроциркуляции должно быть первичным, а локальная коррекция отдельных признаков старения вторичной.

На сегодняшний день для коррекции нарушений микроциркуляции предлагаются следующие методы:

• лечебный базовый уход [3];

• микротоковая терапия [3, 7];

• применение сулодексида [10], препаратов никотиновой кислоты [14–17], системных венотонических средств.

Кроме того, в практической косметологии особенно популярны такие методы, как использование дозированного вакуума, аппаратная миостимуляция, ионофорез с активными ингредиентами, ультразвуковое воздействие, а также многочисленные мануальные методики.

Нарушение процессов микроциркуляции находит свое отражение в различных типах старения кожи

Таблица 1

 

Влияние нарушения микроциркуляции

на развитие процессов старения

 

Тип нарушения

микроциркуляции

 

Тип старения

 

Проявления нарушения

микроциркуляции

 

Спастический Мелкоморщинистый

Усиление тонуса артериол и застой в венулярном звене

 

Атонический Деформационный

Расширение артериол, увеличение объема крови в артериолах, повышение давления в нутритивных и резистивных сосудах

 

Спастико-застойный Поздний

Повышение миогенного тонуса артериол, стаз в капиллярах и венулярном звене

 

Нет существенных нарушений Мимический

Вариант нормы

 

Наибольший интерес на сегодняшний день вызывают метаболиты никотиновой кислоты в силу их доступности, возможности топического применения и наличия данного ингредиента в составе некоторых космецевтических препаратов, предназначенных для профессиональной коррекции косметических дефектов.

Наиболее простой и доступный из метаболитов никотиновой кислоты – ниацинамид; активная форма витамина В3, или РР, также широко применяется в неврологии для лечения нейродистрофических заболеваний.

Молекула ниацинамида имеет относительно небольшой размер. В составе водного или водоэмульсионного раствора ниацинамид легко преодолевает кожный барьер и проникает в глубокие слои эпидермиса.

Ниацинамид оказывает ярко выраженный топический эффект [9]. Практически немедленно после нанесения такого средства эффект визуализируется достаточно специфичным образом: о проникновении рабочей концентрации ниацинамида в адресный слой кожи сигнализирует яркая, четко отграниченная

зоной нанесения гиперемия, которая возникает через 1–3 мин после кожной аппликации. В результате использования топических форм ниацинамида наблюдаются следующие эффекты на уровне капиллярного звена:

• улучшение микроциркуляции;

• антиспастический эффект в артериолярном русле;

• улучшение реологических свойств лимфы;

• повышение тонуса венул;

• уменьшение спазма резистивных сосудов дермы.

Кроме того, ниацианамид обладает некоорыми дополнительными эффектами, которые проявляются при регулярном применении.

 

Дополнительные эффекты ниацианамида

Эффект Проявления Исследование

 

Восстановление защитных свойств кожи

Снижение трансэпидермальной потери влаги на 24%. Увеличение в stratum corneum количества жирных кислот на 67%, количества церамидов – на 34%.

Ускорение синтеза филаггрина и инволюкрина эпидермиса

Ежедневная аппликация 2% ниацинамида в течение 4 нед [15]

 

Омолаживающий эффект

Рост активности фибробластов на 20%; увеличение синтеза коллагена на 54%

Исследование с использованием культуры фибробластов [8]

 

Противоугревой эффект

Эффективность можно сравнить с топическими формами клиндамицина. Уменьшение выраженности акне на 52%

Ежедневная аппликация 4% ниацинамида в течение 8 нед [11]

 

Осветляющий эффект

Ингибирование меланосомально-кератиноцитового трансфера (снижение на 68%)

Ежедневная аппликация 5% ниацинамида в течение 8 нед [14]

 

Перспективность ниацинамида обусловлена универсальностью его эффекта и простотой применения. Препараты с содержанием ниацинамида могут быть использованы для патогенетической коррекции проявлений старения [16, 17].

Для коррекции нарушений микроциркуляции кожи пациентам с атоническим типом нарушений показано также проведение курса процедур микротоковой терапии. Микротоковая терапия приводит к активизации внутриклеточных метаболических процессов, оказывает лимфодренирующее действие, улучшает микроциркуляцию и ускоряет регенерацию поврежденных тканей. Микротоки стимулируют мышечные волокна кожи к поочередному сокращению и рассла-

блению. При сокращении мышечных волокон кровеносные и лимфатические капилляры, расположенные между ними, закрываются и жидкость из них выбрасывается. При расслаблении волокон, наоборот, просвет капилляров открывается и они снова заполняются. Кроме того, микротоки могут оказывать действие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол, изменяя тонус сосудистой стенки. Благодаря микротоковой стимуляции улучшается микроциркуляция и быстрее рассасывается отек, что способствует репарации кожи [7].

При явлениях венозной недостаточности рекомендуется назначать курс терапии венотониками, а также наружно использовать препараты с содержанием венотоников растительного происхождения. Также лекарственные средства стимулируют общую спазмолитическую активность, вызывают расширение сосудов,

улучшают микроциркуляцию, нормализуют реологические свойства крови, способствуют хорошей проницаемости сосудов (увеличивают резистентность капилляров), уменьшают отечность тканей и активизируют метаболические процессы в стенках кровеносных сосудов.

Венотонизирующее и капилляропротекторное действие оказывают витамины (рутин, аскорбиновая кислота), пирикарбат, этамзилат, кальция добезилат, трибенозид, троксерутин, препараты плодов конского каштана, препараты с экстрактом виноградных косточек.

Механизм действия ангиопротекторов различен; определенную роль играют ингибирование гиалуронидазы, торможение биосинтеза простагландинов, антибрадикининовая активность. Их суммарное действие приводит к системному эффекту улучшения микроциркуляции, что можно использовать в комплексной терапии внешних проявлений старения и для профилактики.

Спастический тип нарушения микроциркуляции практически всегда коррелирует с дисбалансом нейровегетативной регуляции и усилением роли симпатической нервной системы. Поэтому пациентам с такой патологией показано назначение препаратов, снижающих активность симпатической системы, а также природных адаптогенов (экстракт женьшеня, лимонника, корня солодки) и физиотерапевтических процедур, направленных на получение мягкого седативного эффекта.

Хорошо себя зарекомендовали методы гидротерапии, гидромассажа и классического лечебно-профилактического массажа.

Коррекция нарушений микроциркуляции в коже – важнейшее направление эстетической терапии, направленное на борьбу с внешними возрастными проявлениями. Несмотря на всю эффективность современных методов инъекционной, хирургической, малоинвазивной коррекции, именно терапевтическое воздействие остается первичным в лечении возрастных дефектов. Без адекватной терапии нарушений функционирования капиллярного звена невозможно добиться стабильных и долгосрочных результатов коррекции.

Таким образом, рекомендуется введение в алгоритм коррекции возрастных проявлений обязательного этапа терапии, направленной на восстановление функции микроциркуляторного русла кожи. Для этого потребуется от 1 до 6 нед в зависимости от выраженности изменений на момент начала коррекции, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии, в том числе и ятрогенной. Результаты терапии оценивают с применением допплерографии или других методик.

После успешного завершения этапа терапии рекомендуется переходить к локальной коррекции. В дальнейшем для профилактики рецидивирования нарушений микроциркуляции следует регулярно использовать препараты, обладающие венотоническим и адаптогенным эффектом, содержащие невысокие концентрации ниацинамида, а также проводить процедуры дренажа и стимуляции тканей в условиях клиники или салона красоты.

 

Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 3 , 2 0 1 1